Услуги

Все об имплантации

Основополагающие направления в дентальной имплантологии при определении оптимальных сроков функциональной нагрузки

Основополагающие направления в дентальной имплантологии при определении оптимальных сроков функциональной нагрузки

К ВОПРОСУ ОБОСНОВАНИЯ ОПТИМАЛЬНЫХ СРОКОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ЗУБНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

 

ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ (ПОЛОЖЕНИЯ) В ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ОПТИМАЛЬНЫХ СРОКОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ НАГРУЗКИ

 

д.м.н. Ж.А. Ашуев

ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологии».

История имплантации зубных протезов насчитывает много веков. Имплантация зубов в том виде, в котором она известна нам сегодня, относится к началу прошлого столетия. До этого имплантация зубов с древности уже была знакома человечеству. Из литературы известно, что первые попытки имплантации зубов предпринимались еще в древние времена, что подтверждается различными факторами. Так, например, в Египте, Греции, Индии и арабских странах применяли методы зубной имплантации, когда отсутствующие зубы заменяли человеческими зубами и зубами животных, а в Америке индейцы использовали обточенные камни вместо отсутствующего зуба.

Позже вплоть до конца 19-го века осуществлялись попытки заменить утерянный зуб искусственным из золота, серебра и платины. Однако все они в большинстве случаев оказались неудачными и вскоре были забыты. Начиная с конца 20-х и начала 30-х годов прошлого столетия имплантаты стали изготавливать из высококачественной нержавеющей стали, и только в конца 50-х годов на смену им пришли высокопрочные и легкие титановые, кобальтовые и танталовые сплавы. Лишь за последние несколько десятков лет благодаря многолетним фундаментальным исследованиям и систематически проводимой научной работе были достигнуты значительные результаты в этой области стоматологии.

Основателем отечественной имплантологии по праву можно считать доктора медицины Н.Н. Знаменского, который почти двадцать лет занимал должность ординатора институте им. Н.В. Склифосовского в Москве. Его первая научная работа под названием «Имплантация искусственных зубов» была представлена вниманию широкой общественности на IV Пироговском съезде врачей в 1891 году в Санкт-Петербурге, а сразу после этого она была опубликована в популярном журнале «Медицинское обозрение». 

Н.Н. Знаменским впервые были предложенные термины «имплантат» и «имплантология», которые совершенно не утратили своей актуальности и используются в первоначальном значении и сегодня.

На тот период времени существовало мнение, что имплантация зубных протезов не возможна, так как нет случаев, подтверждающих положительные исходы при трансплантации зубов.

Ошибка экспериментаторов заключалась в том, что они в качестве исходного материала для имплантации использовали естественные зубы.

Заслуга же доктора Н.Н. Знаменского как раз и состоит в том, что он учел ошибки зарубежных коллег и, проводя свои опыты по имплантированию на собаках, конструкции зубных протезов изготовлял из фарфора, стекла и каучука. 

Важно также отметить, что им было установлено, что имплантация зубного протеза должна производиться не в лунку удаленного зуба, а непосредственно в кость, а для этого необходимо найти такой материал для зубного протезирования, который обладал бы биосовместимостью с костной тканью. 

Дальнейшие исследования доктора Н.Н. Знаменского были направлены на поиски такого материала.

К сожалению, закончить свои исследования он не успел, так же как и подготовить себе достойную смену, поэтому развитие имплантологии в России приостановилось и вплоть до 50-х годов прошлого века имели место лишь эпизодические публикации на данную тему.

К большому сожалению вышедший в 1958 указ Минздрава СССР запретил проведение имплантацию зубов на территории бывшего Советского Союза. И почти более 30 лет советские стоматологи могли лишь наблюдать за развитием имплантологии на Западе. 

Дальнейший важный этап в развитии имплантологии связан с именем Э.Я. Вареса, который при проведении экспериментальных работ установил, что соединительная ткань способна при установке изготовленных из пластмассы имплантатов в лунку зуба обрастать вокруг него, а также внедряться в его полости и плотно удерживать искусственные конструкции имплантата на протяжении длительного периода времени, а спустя некоторое время на смену ей приходит костная ткань. 

Эксперименты проводились на собаках, которым вживляли пластмассовые имплантаты с просверленными в них каналами и изучали гистологически после приживления. Результаты исследований показали, что соединительная ткань, вросшая в каналы имплантата, со временем замещается костной тканью.

Дальнейшие исследования ученого были направлены на проведение опытов по единовременной установке искусственного зуба и разработке технологии двухэтапной операции имплантирования искусственного зуба, включающую сначала внедрение стержня, а затем крепление коронки после образования соединительнотканной капсулы. 

По результатам проведенных экспериментальных работ Э.Я. Варес обосновал предпочтительность двухэтапной имплантации, проведя две серии опытов. В первом случае в лунку удаленного зуба вживлялся соответствующих размеров искусственный зуб; во втором — сначала имплантировался только корень искусственного зуба, который закрывался слизистым лоскутом, и лишь после полного приживления корня на нем укреплялась коронковая часть искусственного зуба. Двухэтапное проведение имплантации дало более эффективные результаты; и, кроме того, им было установлено, что винтовая нарезка на поверхности имплантата улучшает его фиксацию в костной ткани. Поэтому предпочтение было отдано двухэтапной методике имплантации.

Положительные результаты работ Э.Я. Вареса по вживлению имплантов в костную ткань вдохновили и других стоматологов на проведение дальнейших фундаментальных исследований в этой области. 

Вторую половину XX века можно охарактеризовать как время бурных противоречий и споров между исследователями и клиницистами по поводу реакции тканей на внедрение имплантата и определения наиболее безопасного уровня функциональных нагрузок. Проблема функциональной нагрузки при внутрикостной имплантации действительно актуальна, поскольку оба подхода как отсроченная, так и ранняя нагрузка, имеют свои положительные и отрицательные стороны.

И только начиная с начала 70-х годов прошлого столетия имплантология в нашей стране вышла на новый виток развития. 

В последней четверти XX века усилился интерес к методу зубной имплантации (Гветадзе Р.Ш., 1998, Иванов С.Ю.,1999, Миргазизов М.З., 1999, Матвеева А.И.,1999, Олесова В.Н., 2001, Кулаков А.А., 2003, Малорян Е.Я., 2005, Лосев Ф.Ф., 2006, Branemark P-J, Davies J-E, 2000, Kugelberg G.F.,2002 и др.).

За последние три десятка лет в нашей стране открыто большое количество лабораторий, центров имплантологии; защищены диссертации, выпущены учебники и монографии; разработаны отечественные системы имплантатов.

Известно, что большинство современных имплантационных систем базируются на концепции прошлых трёх десятилетий, признающей отсроченный метод имплантации наиболее надёжным, и прогнозируемым (Branemark P-J., 1997, Lemons J. 1998, Hahn J. 1999 et al.). Поэтому многие врачи отдают предпочтение традиционному отсроченному методу лечения с применением дентальных имплантатов, хотя понимают, что обрекают пациентов на длительный дискомфорт, и на постоянный врачебный контроль.

Таким образом, выжидательная тактика после удаления зубов, а также длительный период от момента операции до начала протезирования являются основными недостатками отсроченного метода лечения.

Существует две точки зрения на влияние ранней функциональной нагрузки на систему «имплантат — костная ткань». По мнению одних авторов ранние функциональные нагрузки являются активатором репаративного остеогенеза (Робустова Т.Г. 1997, Кулаков А.А., 2002, Ashman A., 1998, Davies J-E., 2000, Becker W., 2003, Engquist В., 2004, и др.). Другие специалисты полагают, что преждевременная нагрузка индуцирует формирование фиброзной соединительной ткани между имплантатом и костью (Albrektsson Т. 1998, Ericsson L, 1998, Engelke W. 2002 et al.).

При этом нельзя не учитывать обстоятельство, на которое указано в ряде работ: в области отсутствующих зубов возможно развитие тканевой гипоксии, у этих тканей снижается способность утилизировать кислород (Балуда И.В. 1998, Крылов О.В. 2001). Тяжелые последствия, которые влечет за собой тканевая гипоксия, известны: это нарушение энергетического обмена, и клеточного метаболизма — ведь для тканей пародонта клеточная активность определяется функциональными (жевательными) нагрузками.

Прогрессирующая атрофия альвеолярной кости после удаления зуба, которая усложняет проведение внутрикостной имплантации, на сегодняшний день является чрезвычайно актуальной проблемой (Кулаков А.А., 2005). Известны работы, в которых изучалась способность костной ткани выдерживать функциональные нагрузки в области имплантатов (Гветадзе Р. Ш., 2001, Амирханян А.Н. 2001). Однако в этих работах исследования проводились не в ранние сроки после функционирования ортопедической конструкции, а после завершения процесса остеоинтеграции.

Также известно, что при отсутствии функциональной нагрузки происходит резкое снижение активности жевательной мускулатуры (Логинова Н.К., 1998): это обстоятельство существенно осложняет процесс послеоперационной реабилитации.

Таким образом, дальнейшее изучение механизмов остеоинтеграции в зависимости от сроков функциональной нагрузки должно разрешить многие проблемы, в теоретическом и практическом аспектах. Вопрос об оптимальных сроках функциональной нагрузки в зубной имплантации, с учетом выше изложенного, пока еще остается открытым.

Учитывая важность ранней реабилитации пациентов с частичной и полной утратой зубов при использовании зубных имплантатов, актуальной в настоящее время является проблема поиска оптимальных сроков функциональной нагрузки на зубные имплантаты.

Поэтому обоснование ранней реабилитации пациентов с дефектами зубных рядов методом ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации является актуальной.

Для решения этой важной задачи нами были проведены следующие исследования:

1. В эксперименте на животных? была изучена динамика морфологических изменений в костной ткани после установки зубных имплантатов при ранней функциональной нагрузке.

2. С помощью метода ультразвуковой диагностики проведены исследования особенности остеоинтеграции в области зубных имплантатов при их ранней функциональной нагрузке.

3. Исследовали биоэлектрическую активность жевательной мускулатуры при ортопедическом лечении однотипных дефектов зубных рядов с опорой на зубные имплантаты при ранней функциональной нагрузке.

4. Изучали гемодинамические показатели в области дентальных имплантатов при ранних функциональных нагрузках методом ЛДФ (аббревиатуру расшифровать).

Результаты проведенных исследований позволили нам определить показания и противопоказания к использованию метода ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации, а также дана оценить клинико-функциональную эффективность метода ранней функциональной нагрузки зубных имплантатов по сравнению с традиционными методами протезирования с опорой на зубные имплантаты.

Экспериментально установлено, что вокруг имплантатов при ранних функциональных нагрузках формируются разнонаправленные пучки коллагеновых волокон, которые способствуют равномерному распределению жевательной нагрузки.

Кроме того, впервые показано, что под влиянием ранней функциональной нагрузки происходит растяжение и сжатие коллагеновых волокон, имплантат быстрее адаптируется в кости, физиологическое механическое давление ускоряет перестройку и утолщение костной ткани альвеолярного отростка, происходит процесс фиброостеоинтеграции, который в связи с тонкостью фиброзной капсулы близок к процессу остеоинтеграции. В дальнейшим наблюдается уменьшение грубоволокнистой соединительной ткани, без признаков воспаления, и постепенное образование костной ткани.

Впервые также установлено, что при проведении непосредственной зубной имплантации с использованием ранних функциональных нагрузок уменьшается резорбция костной ткани в области удаленного зуба, при этом сохраняется анатомическая структура альвеолярного отростка, по данным ЭМГ впервые выявлено существенное увеличение активности жевательных мышц при ранней функциональной нагрузке зубных имплантатов.

Вместе с тем по данным ЛДФ установлено, что при ранней функциональной нагрузке в области зубных имплантатов в микроциркуляторном русле тканей десны развивается гиперемия, которая сопровождается усилением тканевого кровотока и вазомоторной активности микрососудов, что купируется через 3 месяца.

Следует отметить особо отметить, что результаты рентгенологического и экспериментального исследования доказали и подтвердили тот факт, что при ранних функциональных нагрузках на зубные имплантаты вокруг них не происходит дезинтеграция костной ткани не в ранние ни в поздние сроки.

А проведенный комплексный анализ морфологических и функциональных изменений в области имплантата при ранних функциональных нагрузках позволил нам разработать показания и противопоказания к использованию метода немедленной нагрузки на зубные имплантаты.

Отсюда можно сделать вывод, что при достижении хорошей первичной стабилизации имплантата применение ортопедической конструкции в более ранние сроки способствует достижению как эстетического, так и функционального результата, что существенно повышает качество жизни пациента.

Обобщая вышесказанное можно сделать следующие выводы:

1. При ранних функциональных нагрузках на зубной имплантат формирование разнонаправленных пучков коллагеновых волокон вокруг имплантата способствует равномерному распределению жевательной нагрузки.

2. Под влиянием ранней функциональной нагрузки происходит растяжение и сжатие коллагеновых волокон, что способствует быстрой адаптации имплантата в лунке, а механическое давление ускоряет перестройку костной ткани альвеолярного отростка, при этом происходит первичный процесс фиброостеоинтеграции, который, в последствии с истончением фиброзной капсулы приближается к процессу остеоинтеграции.

3. При ранних функциональных нагрузках на зубные имплантаты функциональная активность жевательных мышц увеличивается, а координированная работа жевательных мышц восстанавливается приблизительно через 3 месяца.

4. При ранней функциональной нагрузке на дентальные имплантаты в регионарных сосудах и микроциркуляторном русле опорных тканей развивается гиперемия, которая сопровождается усилением тканевого кровотока и вазомоторной активности микрососудов, что обеспечивает процесс остеоинтеграции.

5. Метод ранней функциональной нагрузки при зубной имплантации является высоко эффективным за счет практически полного сохранения объема костной ткани при удалении зубов, а непосредственная имплантация с ранней функциональной нагрузкой способствует быстрому восстановлению жевательной функции.

Таким образом, для практической стоматологии получены новые данные о том, что ранняя реабилитация пациентов методом зубной имплантации является прогнозируемым методом лечения. Особенно важным для практики является скорейшее обеспечение комфорта в полости рта у пациентов после установления зубных имплантатов с фиксацией на них временной ортопедической конструкции из пластмассы.

В месте с тем, изготовление временной ортопедической конструкции из пластмассы непосредственно после установки имплантатов обеспечивает эстетическую функцию, и создают условия для формирования контура мягких тканей вокруг имплантата, что улучшает психоэмоциональное состояние пациента в послеоперационном периоде.

Кроме того, изготовление временного мостовидного протеза из пластмассы позволяет не только контролировать функциональные нагрузки с учетом силы прикуса непосредственно в полости рта, что снижает риск биомеханической перегрузки, но и позволяет связать зубные имплантаты в единый блок и выступает в качестве демпфера на систему «имплантат — костная ткань».

Результаты проведенных исследований были апробированы и внедрены в отделении клинической и экспериментальной имплантологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологии».

 

 

 

Яндекс цитирования